Tytuł filmu:

Czas:

Autor (imię i nazwisko, adres, data urodzenia):

Telefon, e-mail:

Zdjęcia:

Montaż:

Rok produkcji:

Format (np. DVD, avi, mpg):

Osoba upoważniona przez autora do reprezentowania filmu:

Oświadczam, iż jestem wyłącznym właścicielem załączonej płyty/kasety i wyłącznym autorem nagranego na niej materiału. Film nie był realizowny na zlecenie i nie otrzymałem za niego wynagrodzenia. Jednocześnie oświadczam, iż osoby występujące w filmie wyraziły zgodę na prezentację filmu zgodną z paragrafem 6.2 regulaminu i stwierdziły, że prezentacja ta nie naruszy ich dóbr osobistych. Z tytułu powyższych oświadczeń ponoszę wyłączną odpowiedzialność za narudzenia autorskich praw majątkowych i pokrewnych oraz dóbr osobistych osób trzecich, a w przypadku skierowania z tego tytułu roszczeń przeciwko organizatorom festiwalu zobowiązuję się do całkowitego zapokojenia roszczeń osób trzecich oraz do zwolnienia ich od obowiązku świadczenia z tego tytułu. Oświadczam również, iż wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą o ochoronie danych osobowych.

...................................................................         
Data i czytelny podpisa autora filmu